思考题 门诊上经常会有患者拿着甲功报告单前来咨询,有的报告单显示甲功正常,但甲状腺自身抗体显著升高,甚至超出正常上限几十、上百倍,病人为此十分忐忑不安,担心自己甲状腺问题是不是很严重。 那么抗体升高说明什么问题?又是否需要治疗呢? 一份完整的甲状腺功能检查报告单,通常包括两部分内容:一是反映甲状腺功能状态的各项指标(如 T3、FT3、T4、FT4、TSH),二是与病因相关的甲状腺自身抗体(如 TGAb、TPOAb、TRAb 等等)。 前者是诊断甲亢(或亚临床甲亢)、甲减(或亚临床甲减)的依据,这点大家都比较清楚,而后者的意义许多人并不了解。那么今天我们就来谈谈这方面的问题。 甲状腺自身抗体的种类及意义 甲状腺抗体是指由于自身免疫紊乱产生的针对甲状腺某些成分的免疫球蛋白。临床主要分为两大类: 针对甲状腺细胞表面 TSH 受体的抗体 即促甲状腺素受体抗体(TRAb),它包括甲状腺刺激性抗体(TSAb)和甲状腺阻断性抗体(TBAb)两种亚型。前者与自身免疫性甲状腺机能亢进(即 Graves 病)的发病有关,而后者与自身免疫性甲状腺机能减退(如桥本氏甲状腺炎)的发病有关。 但目前大多数医院不能分别检测这两个抗体,往往测的是总的抗体,也就是 TRAb。我们临床上测的 TRAb 可以当做是 TSAb。 临床意义: 1)鉴别甲亢病因 Graves 病患者 TRAb 阳性率可达 95% 以上,而其他原因引起甲亢(如亚急性甲状腺炎)一般为阴性,因此,TRAb 常用于 Graves 病与其他甲状腺疾病的鉴别。 2) TRAb 是决定 Graves 病患者能否停药的重要参考指标 TRAb 阳性表明机体处于免疫活跃状态,阴性表明机体处于免疫缓解状态。Graves 病患者经过治疗甲功恢复正常后,如果 TRAb 也转为阴性,则停药后复发的可能性小;若药物治疗后 TRAb 仍持续阳性,则停药后复发的可能性较大。 3)有助于预测新生儿甲亢 TRAb 能够通过胎盘,刺激胎儿甲状腺,引起新生儿一过性甲亢(发生率1~2%)。因此,对患有 Graves 病的孕妇检测 TRAb,有助于预测新生儿甲亢,指导新生儿是否有必要采取积极筛查或治疗措施。 4)有助于甲功正常的 Graves 眼病的诊断 临床上有些突眼病人,虽然甲状腺功能正常,但 TRAb 呈强阳性,这种情况同样可以确诊为 Graves 眼病。 针对甲状腺细胞内容物的抗体 包括甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)和甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab),属于自身免疫性甲状腺炎的标志性抗体,其水平升高表明甲状腺组织处于免疫性炎症活跃状态。 TPO-Ab 与 TG-Ab 的临床意义基本相同,但 TPO-Ab 无论是敏感性还是特异性都要优于 TGAb,是诊断甲状腺自身免疫性疾病(尤其是桥本氏甲状腺炎)的首选指标。相比之下,TGAb 的特异性较差,仅有 TGAb 升高对诊断意义不大。为了提高阳性检出率,临床通常采取两种抗体联合检测。 临床意义: 1)病因诊断:TPO-Ab 和 TG-Ab 显著升高是诊断桥本氏甲状腺炎(慢性淋巴细胞性甲状腺炎)的主要依据。此外,还可用于自身免疫性甲状腺疾病(AITD)与非 AITD 的鉴别诊断,例如,原发性甲减与继发性甲减的鉴别,前者 TPO-Ab、TG-Ab 均阳性,后者则呈阴性。 需要指出的是,Graves 病甲亢(即毒性弥漫性甲状腺肿)患者也可有 TPO-Ab、TG-Ab 升高,但程度轻度。 2)预后判断:TPO-Ab、TG-Ab 升高,提示患者将来发生甲状腺功能减退的风险增加。例如,孕妇 TPO-Ab 、TG-Ab 持续阳性,预示发生「产后甲状腺炎」及「婴幼儿甲减」的风险较高。 3)TG-Ab 还可作为分化型甲状腺癌(TDC)的监测指标。正常情况下,分化型甲状腺癌患者 TG-Ab 水平会在根治术后逐渐降低,并在 1~4 年内转阴,如果 TG-Ab 水平再次升高,往往提示肿瘤复发。 几点说明 1)检测甲状腺自身抗体的最大意义在于协助临床诊断。TPOAb、TGAb 多用于桥本甲状腺炎的诊断,TRAb 主要用于 Graves 病的诊断及复发风险评估。 2)甲状腺自身抗体的特异性不强,不同病种之间(如 Graves 病与桥本氏甲状腺炎之间)抗体存在交叉重叠,因此,在评价其意义时应当慎重,除了要看抗体水平高低之外,还要结合患者病史、临床表现、甲功、甲状腺吸碘率、甲状腺超声以及细胞学检查结果,综合分析和判断。 3)甲状腺自身抗体(TG-Ab、TPO-Ab 等)水平高低与甲状腺疾病的严重程度没有直接的关系。例如,在桥本氏病的晚期,当甲状腺滤泡广泛萎缩退化后,抗体水平甚至可以不高。 4)甲状腺疾病的治疗目标是纠正甲功异常,并非是让抗体转阴。包括硒制剂在内,目前还没有对降低甲状腺自身抗体有确切疗效的药物。 5)备孕以及妊娠妇女进行甲状腺功能和自身抗体的检测,有助于提高母婴健康,降低不良妊娠结局的发生率。
近日,耳鼻喉头颈外科成功为一位甲状旁腺癌的患者实行完全切除手术,在内分泌科的协助下,患者的各项指标基本恢复正常,症状得到完全改善,康复出院。 59岁的高先生因为声音嘶哑伴饮水呛咳,于2013年在南海某医院被诊断为甲状腺髓样癌,该医院为他做了第一次的甲状腺切除术。去年因肿瘤复发并伴有高钙血症,在广州某三甲医院甲状腺外科先后进行第二次和第三次颈部手术,术后诊断为甲状旁腺癌。 不幸的是,今年6月,仅距第三次手术后4个月,高先生再次发现颈部肿物,伴有消瘦,四肢疼痛、腹部不适、高钙血症。高先生和之前的医院均对治疗失去信心,只能当地反复住院或门诊采用保守药物治疗,但无明显效果。疾病给高先生带来极大的痛苦。 今年11月,因病情日渐严重和复杂,当地医院联系我院内分泌科的邝建主任,要求邝主任前去会诊。内分泌科团队详细了解和分析了患者既往的诊疗经过、完成针对性的实验室检测和分子基因检测,以及超声引导下细胞/组织穿刺活检,医院病理科对既往术后组织做病理及免疫组化复检。在耳鼻喉头颈外科张思毅主任团队的支持下,分内泌科组织放疗科、肿瘤内科、影像科、病理科的多学科讨论,修正和明确了诊断,该患者是一例罕见的甲状旁腺癌患者,虽经反复多次手术,肿瘤复发进展日渐加快,既往药物治疗效果不佳,手术治疗是较好选择。但再次手术风险高,难度大。尽管困难重重,为达到较好治疗效果,多学科团队制定了再次手术及术后治疗的综合治疗方案。 手术最终顺利完成,患者的各项指标基本恢复正常,没有出现并发症。甲状旁腺素从术前显著升高的2285 pg/ml下降至33.05 pg/ml(正常范围),血清钙由术前3.4 mmol/l下降至2.1 mmol/l(正常范围)。术后虽然出现轻度血钙降低和一过性的肌酐升高,但在内分泌科的协助处理很快恢复正常,并采用全新的针对性的术后药物治疗方案。患者症状、体征完全改善、恢复出院。 据主刀医生罗小宁主任介绍,术中肿瘤范围大,包绕颈总动脉及侵犯甲状软骨、气管软骨和部分食道壁,且因多次手术造成局部粘连严重,虽然手术难度大,但还是完整切除肿瘤并保留颈总动脉不受损伤,气管、食道的框架完整,避免了术后出现严重的并发症。 甲状旁腺癌是一种极为罕见的恶性肿瘤,占所有原发性甲状旁腺功能亢进(HPT)的0.3%~5%,占所有恶性肿瘤的0.005%。其主要的表现是异常增高的血钙水平和甲状旁腺素水平,较良性甲状旁腺病变更高。而且最终会导致终末器官的不可逆损害,如肾结石及肾功能损害,骨吸收引起的骨骼纤维囊性改变。其他全身症状包括体重减轻、极度疲乏、厌食和肌肉萎缩等。多次复发还会引起肿瘤的全身转移。根治性的手术切除是甲状旁腺癌治愈的唯一手段,术后针对性的药物或放射治疗,是避免或减缓肿瘤复发的关键。 本例罕见病例的成功诊治得益于耳鼻喉头颈外科与内分泌科等相关科室的多学科合作,手术前全面评估病人的病情,做出正确的诊断,了解肿瘤的影像学范围,从而做出周密的手术准备,围手术期内分泌科的协助治疗,都为该患者获得良好预后起到了关键的作用。手术的成功也体现了广东省人民医院头颈外科团队在处理疑难复杂头颈肿瘤方面的经验和担当,相信在医院大力支持和推动的多学科协作共赢的理念下,耳鼻喉头颈外科及相关多学科的疑难疾病诊治水平将获得更大的提高。 文_耳鼻喉头颈外科、内分泌科
72岁的徐婆婆已经四世同堂,本应在家享受天伦之乐。然而,困扰她50年的颈前巨大甲状腺肿(图一)近年来增大明显,并且出现心悸、胸闷、胸痛,气促及夜间睡眠时呼吸困难,严重影响生活。辗转于省内多家医院,均因难度大、风险高而被拒绝手术。徐婆婆最终找到了我院的内分泌科,邝建、陈红梅和傅晓莹3位主任对徐婆婆进行了精心的诊治,各项指标逐渐好转。但是,这么大的肿物终究要手术才能解决问题。 内分泌科与耳鼻喉科共同对病情做了细致的分析和讨论,认为患者一年龄大,伴患有甲状腺功能亢进性心脏病、高血压、围手术期的气道管理,以及手术及术后可能出现出血、气管塌陷、低钙、心脑血管意外等风险。尽管风险较大,经多科讨论后认为可以手术。 耳鼻喉科张思毅、罗小宁主任团队,经过详细周密的术前准备,手术如期进行。首先成功气管插管麻醉,接着暴露甲状腺肿物,结扎供血动脉,保护甲状旁腺及双侧喉返神经,最后完整切除双侧巨大甲状腺。手术历时约4小时,术后送监护室观察,第二天顺利拔除气管插管后转回普通病房。术后7天拆线,无出血、声嘶、抽搐、呼吸困难等并发症。术后在内分泌科团队的治疗配合下,徐婆婆康复出院,术后外观恢复正常。 徐婆婆的病症属于疑难病例,本例患者的成功治愈,主要依托于我院各个学科强大的综合实力,以及多年来的多科合作经验。面对疑难病、危重病,在MDT合作的机制下,我院将迎难而上。 罗小宁
甲状腺结节到底是良性还是恶性,高水平的彩超几乎可以达到细针穿刺病理的水平,所以无论是医生还是患者,读懂你手中的超声,对你做出手术的慎重判断有重大的意义。以下是甲状腺结节超声的恶性特点:1、恶性结节的内部回声多为“不均匀”,并且后方回声减弱或消失。2、结节纵横比值接近1,周边边界不清,形态欠规整,或成蟹足样,肿物周围无或无完整的声晕(暗环)等都需考虑恶性的可能。3、短期内迅速增大的结节,在排除囊内出血后,应高度怀疑恶性。4、微钙化是诊断甲状腺癌特异性最高的指标,尤其对乳头状腺癌可高达90%以上。另外,年轻患者(小于40岁)、单发结节,发现钙化者,恶性的可能性增加4倍。5、结节的弹性评分为3分、4分。6、彩色多普勒血流成像根据肿瘤内部及周边部的血流分布分为四型:Ⅰ型:内部无血流;Ⅱ型:内部少血流;Ⅲ型:周边部有血流;Ⅳ型:内部线状分支血流。恶性结节的的血流分布多数以Ⅲ、Ⅳ型为主。7、上述征像伴有颈部淋巴结转移。什么样的结节需要手术?1、恶性结节无论大小,均要手术。2、良性结节有压迫症状或者大于3cm可考虑手术。3、胸骨后甲状腺肿需要手术。4、甲状腺高功能良性结节需要手术。
今年5月,我有幸前往丹麦欧登塞医院交流学习。怀着对童话世界的向往,以及对丹麦王国高福利、高税收,免费医疗的好奇,我开始为期3月的欧登塞医院学习之旅。 欧登赛医院开放床位1006张,年住院病人14000人次,门诊量61000人次,医生900人,护士4500人,是丹麦除首都哥本哈根大学医院外的第二大医院。医院环境舒适,有200年历史的旧式建筑,有新建的数座15层高的住院大楼,两者和谐共处。医院内部整洁温馨,有病人活动室及家属活动室,病人活动室内有各式各样帮助患者康复的器械。但吸引我的并不是这些硬件设施,而是其和谐、专业、人性化的氛围,以及人与人之间相互信任,尊重知识,尊重生命的理念。以下我就把这些做为关键词向大家逐一介绍我在欧登塞医院的见闻。 和谐。首先是医患关系和谐。这里所有的患者都是预约病人,医院有专门的巴士从各地将患者免费接到医院,一名医生一个上午大约诊治12个病人,预约单上写的就诊时间是每个患者20分钟。医生待患者如同朋友一般,处于一种轻松愉快的氛围。详细地询问病情,解释诊断要经历的过程之后,开始对病人进行检查。血压测量,心肺听诊是例行的项目,耳鼻喉科头颈外科也不例外。检查的器械十分完备,门诊就有高频B超,纤维喉镜,电子胃镜,动态喉镜等等。如果是需要手术的患者,医生会详细解释手术的过程和可能出现的并发症,有关并发症医生只需要在病历中记录即可,并不需要患者签名。病人也充分相信医生,从不询问谁将为他主刀手术,也并不需要了解医生是否具有主刀手术的资质,因为他们认为这里的每一位医生都是很专业的。我曾经询问有关医疗投诉的问题,欧登塞医院的医护人员几乎异口同声告诉你:很少,少数需要特定服务而医院又无法提供才会投诉。当然,手术操作难免会出现一些并发症,一旦发生,医生也不用担心,医院及保险公司会协助赔付。其次,医护关系和谐,这里年轻护士少,多数护士都有10年以上工龄,经验丰富,各项工作均与医生配合默契。由于医护协作多年,业务配合熟练,自然关系和谐。还有科室主任与下属关系和谐,各科都有成熟可行的操作规范,大家遵照执行,科室运行顺利。科主任管理上所耗费的时间并不多,和国内一样,更多的是参加各种会议进行学术交流,以至于手术时间都很少。但这并不减少大家对他的尊重,这里的科室主任,更象是一位可敬的家长。 专业。欧登赛医院耳鼻喉头颈外科有3个耳科教授,2个鼻科教授,4个头颈科教授。各自负责自己的领域,门诊护士会把不同领域的病人预约给不同专业的教授,诊断完成后需要手术的病人再由手术室护士预约手术时间。手术室的护士和麻醉师也是长期固定于该科室的,特别是麻醉师,由于耳鼻喉头颈外科麻醉比较复杂,气道管理非常重要,所以相对固定的麻醉师与临床医师的配合更默契,有利于减少麻醉并发症。即使遇到放疗后插管困难的病人他们也很从容。耳鼻喉器械种类繁多,长期工作在该科室的护士驾轻就熟,手术执行起来非常顺利。在欧登赛医院期间,该科有一个急症手术的处理过程给我留下了深刻的印象。患者是一个晚期口底癌侵犯下颌骨的病人,行口底癌根治及带腓骨的腓肠肌游离皮瓣修复重建口底下颌骨的手术。手术后第4天出现口腔出血。医生查房前病房的护士就已发现病情,并及时通知手术医生。我随手术医生检查病人,发现是游离皮瓣坏死出血。手术医生当即决定再次手术,患者很理解,根本不需要繁杂的解释疏通及术前签字的程序。紧接着,病房的护士就忙开了,补液,输送病人,联系手术,有条不紊。时间正值早上手术最多的时候,但由于手术室,麻醉师和护士都属于本科室,对这一并发症的处理也很熟悉,很快将正常手术推后,对急症病人实施了全麻,仅仅半小时,手术医生就可以上台手术了。手术清理坏死皮瓣,所幸骨质未出现坏死,因而再次实施了局部皮瓣修复。患者很快就完成二次手术返回病房。为什么能如此迅速处理临床中常见的危机,并避免患者由于时间延误导致的病情加重?也许有很多因素,工作人员的协作,运输的方便,病人的配合等等,但我更愿意归结为医疗团队的专业,首先护士发现的及时,医生对病情判断的准确,长期从事该专业的手术室护士和麻醉师对疾病的理解,准备器械及麻醉的熟练,工作协调上的便利。正因为有了专业的,程序化的操作,病人得以迅速解除危机,及早康复。 人性化。小孩的家长是可以陪伴小孩进手术室的,但需要穿手术衣,准备麻醉时须离开。家长也很配合。手术室也准备了一些玩具给小孩,连盖的被子也不是冰冷的白色,而是印着各种小孩喜欢的图案。如果是局麻手术,护士除了协助手术外,还有一项很重要的工作,就是不断的和患者聊天,以分散其对手术的恐惧和疼痛。出现轻微的疼痛,手术医生会立即停下手术,增加局部麻醉的深度,然后再开始手术。而实际上全麻的手术居多,即使喉癌的活检手术,也是全麻下进行,而在国内,绝大多数是局麻纤维喉镜下进行的。病房的护士及助理人员很多,每次去查房,发现护士更多的职责不是打针,而是陪伴在患者床边,进行各种各样的护理,包括帮助大手术术后的患者及早起床活动,对进食不便的患者喂食,对重病号的擦身,拍背,吸痰及护理各种管道等等,每个病床对面都有一个小白板,记录着患者每天的体重变化及有无特殊情况,有时还写上几句对患者的祝福,整个病房显得温馨和舒适。人性化的管理也体现在对医护人员的管理,这里的医护人员每年除双休日外还有约7周的假期,平时的工作同样是繁忙的,但休假却是雷打不动的。科室间的协作很好,会不定期的请相关科室的教授到科内讲课,每天早交班前固定的节目就是到相关专业影像科里读片,有影像科医生主持,读片过程中医生和影像科医生会有讨论和交流。每个高级医生都有独立的办公室,手术之余可以在办公室里查资料,上网,阅读文献等等。低年资医生则有公共办公室,独立电脑,可以上网,网络和医院图书馆及病人管理系统是联网的。手术室里有咖啡间,免费提供咖啡和面包,供手术间隙的医护人员休息和享用。 尊重知识,尊重生命。医生培养的周期很长,要成为一个耳鼻喉头颈外科医生,大约需要14年时间,按正常的年龄算,成为一名专科医生的年龄大约是33岁。这其中包括6年半的大学教育,1年半的实习阶段,其余时间在国内不同的大医院轮转,还有半年的社区医生的训练。而要成为高级医生,顺利的话要40岁左右。漫长的医学教育时间实际上给了医生一个充分的训练,医学科学同时也是一个经验科学,一线临床工作的锻炼是成为一名合格医生的必要条件。因此,这里的高级医生基本上都经验丰富,能够独立处理各种医疗工作。但相比之下,同年龄的年轻医生水平要比国内差,我想这主要是因为大部分的年轻医生还处于医学教育阶段,获得实际操作的机会还不多,但当他们成为专科医生时,则有厚积薄发之势。漫长的医学教育显示了对生命的重视,但它的实行还有一个必要条件,那就是这里的医学生的薪酬与医生一样的,虽然此时他们还并不属于哪个医院。医学生在整个教育期间要经过两次挑选,第一次是根据自己的优势和喜好,经过考试后选择一个专科领域,第二次则是选择工作的医院。和国内一样,医院也在选择他们,他们有个专科协会,每年大约选择2个医生成为耳鼻喉头颈外科专科医生。而医院也有类似的委员会来挑选医生,这个委员会还包括护士。除了要有严格的医学教育外,医生在诊治病人还有各种各样高科技的医疗器械和电子设备,包括神经监测仪、皮瓣监测仪、以及各种显微镜,放大镜等等。各种器械一方面有助于手术的安全,而另一方面也使得医生在手术时过度依赖监测仪器。但无论如何,从确保病人安全的出发点,这是有利的,毕竟医疗安全在我们的诊疗过程中是占有非常重要的地位。 丹麦实行的是高税收、高福利、免费医疗,医生收入约50%要用来交税,而国家用于医疗的投入约占GDP的8% ,这一点从源头上保证了医疗活动的高质量。但这并不是医疗全部,和谐,专业,人性化的管理,以及尊重知识,尊重生命的理念更值得学习。我们国家人口多,发展不平衡,医疗投入不足,这是不争的事实,在短期内也较难改变。但我觉得做为一名医生,有责任及义务从力所能及的范围去关心病人,体贴病人,用自己精湛的技术去解决患者的痛楚,塑造尊重生命的氛围。为创造和谐的医患关系出一份力。与其消极等待,不如积极创造,这是我的一点感受。
国庆长假后的第一天,门诊病人很多,我象往常一样叫号、接诊、处理病人,当叫到来自陆丰的黄先生时,进来的是一双充满期待的眼睛:“我已经做了4次手术了!希望你能帮我!”我仔细看了看病人,黄先生因为患了甲状腺癌,已经在其他医院做了4次手术,颈部也因为手术疤痕变得僵硬且活动受限。但是,无情的肿瘤还是向外侵犯了他的皮肤,向内侵犯了部分喉及气管!“嗯,挺棘手,不过我们有把握帮你根治肿瘤,但可能会牺牲喉功能,也就是说可能手术后说不了话。” “能保留说话功能吗?”我看到的是一双更加期待的眼睛。的确,不能开口说话,对病人的打击有时比疾病来得更可怕,何况黄先生才40岁。“你先住院吧,我们会有办法的。”我安慰病人。 其实,作为耳鼻喉头颈外科,对于这类病人我们还是有办法保留喉气管功能的,比如,肿瘤侵犯气管的范围小,我们可以作气管楔形切除后缝合;侵犯的范围更大一些,但未超过气管的1/2周径,我们可用胸锁乳头肌锁骨膜瓣修复;侵犯范围超过1/2周径,则可作气管的袖状切除端端吻合。对于本例患者,颈部皮肤及气管都被肿瘤侵犯,切除肿瘤后将会出现颈部皮肤和气管两处缺损,这时我们可以采取胸大肌双岛皮瓣修复。通俗的讲,就是将带血管蒂的胸大肌皮瓣末端折叠,形成双岛,部分修复气管部分修复皮肤。达到一种皮瓣两处修复的效果,病人不但根治了肿瘤,而且保留了喉气管功能。但对于黄先生来说,由于侵犯的范围较大,是否能采用上述方法,还需要视术中情况。 手术在充分准备下实施了,由于瘢痕粘连,手术难度较大,但所幸的是肿瘤还没侵犯颈总动脉,且只侵犯气管的1/2周径及部分喉,切除后的缺损完全可以通过胸大肌双岛皮瓣修复。病人获得了满意的手术效果,手术医生虽然疲惫,但大家还是很开心。 但术后会不会有呼吸困难呢?为了预防这种情况的发生,我们在术中也将气管暂时切开,让黄先生带气管套管呼吸,如此观察一个月。一个月后,黄先生如约复诊,皮瓣生长良好,没有呼吸困难,说话和术前一样,气管套管也顺利拔除。黄先生笑了,眼睛也开始充满对未来的希望。看着他满意的笑容,我们也非常开心,作为医者,仁心仁术唤回春,不就是我们追求的最高境界吗?
误区一:癌症是不治之症 许多患者和家属认为得了恶性肿瘤就无药可治,其实至少有13种恶性肿瘤在早期经过正规治疗可以治愈,还有10种左右的恶性肿瘤经治疗后可以延长生存期以及无瘤生存期。1/3的肿瘤能够治愈,1/3的病人能长期生存,1/3能得到临床明显的改善。 误区二:发现癌症需向病人保密 向病人隐瞒真实病情曾经被认为是对癌症病人的保护性措施。但其实,如果病人不知情,病人对治疗难以理解,不能很好地配合治疗,反而容易贻误最佳治疗时机。 误区三:放化疗毒性大病人难承受 虽然化疗在杀灭癌细胞的同时也会损害正常细胞,造成白血球降低、恶性呕吐、脱发等副作用,但对于全身有转移或者手术后体内仍然存在的亚临床灶,用化疗杀灭它仍然是必不可少的癌症治疗手段。抗癌药物对癌细胞的杀伤力更大;在剂量药物选择时,就是选择自身机体能够承受二肿瘤细胞不能承受的药物剂量。同时,目前已有很多可以减轻化疗毒副作用的药物,并且肿瘤科医生均已经掌握预防和处理化疗副反应的技术,绝大多数患者能平稳的耐受各种治疗。 误区四:盲目相信民间秘方偏方 民间经常流传某人有祖传多少代治癌偏方秘方,曾经治愈了某一个癌症病人,许多癌症病人便趋之若鹜,不少患者上当受骗,浪费了金钱,丧失了最佳治疗时机,其实治愈的病人,一可能是误诊,不少肿瘤,另外,癌症病人的治疗大多采用多种方法综合治疗,很难确定究竟是其中的某一种方法起了作用还是综合作用的结果。 误区五:偏信或依赖某些保健品 现在各种各样的“抗癌良药”铺天盖地,这只是商家的一种广告技巧而已。95%以上都是动物实验结果或是根本没有经过实验验证,而不是临床上病人应用的结果。长期服用危害极大,却让一些缺乏辨别力的患者及其家属深信不疑,长期盲目服用而不求医,延误了治疗时机。 误区六:吃得营养肿瘤细胞长得快 一些肿瘤患者认为吃有营养的东西越多,肿瘤细胞生长就越快;不吃有营养的东西,就能饿死肿瘤细胞。如果为防止肿瘤得到营养而以正常组织得不到营养为代价,其最终结果是同归于尽。其实,肿瘤的手术、放化疗,都需要良好的身体做保证,没有较好的体力,难以承受手术、放化疗等治疗。所以肿瘤治疗中一定要加强营养。 误区七:肿瘤切除即治愈 很多患者及家属认为手术切除了肿瘤就治好了癌症,不了解恶性肿瘤具有转移性和侵袭性,可通过淋巴和血液途径向全身扩散。盲目乐观耽误了患者的后续治疗,最终影响病人的生存。 误区八:出院后就不再回医院复查 部分病人症状缓解或肿块消失后自认为已治愈,即放弃继续治疗,结果很快复发或发生远处转移,病情恶化,使所有治疗前功尽弃。所以,定期复查,继续治疗,尤其对症状有所好转的患者,是非常必要的。
案例:广州的文先生,今年50岁,烟龄已有30余年,最近出现持续的咽痛及声音沙哑,来到省医就诊,经过医生的诊断患上了喉癌,所幸肿瘤还局限在声门上和一侧声带,经过喉部分切除术及喉功能重建术,恢复了健康,并且保留了说话及吞咽的功能。 【专家提示】以下情况须警惕喉癌: 1、长期吸烟、嗜酒,超过20年。 2、出现持续的声音沙哑、咽痛、咽异物感、血丝痰。 3、经过抗炎治疗症状没有改善。 4、声嘶同时伴有颈部肿块。 5、声嘶同时伴有呼吸困难。 【专家答疑】 1、喉癌是什么? 喉是人体的重要器官,位于颈前正中,上通咽,下接气管。是由11块软骨构成支架,外加肌肉、神经、血管围成的腔。我们常说的喉结就是其中的一块软骨,呈“V”型突出,男性较女性明显。喉有2大功能:呼吸、发音。呼吸是生命之源,发声使生命多彩,咽喉之重要不言而喻。 喉癌是发生于喉部的鳞状细胞癌,占喉恶性肿瘤的90%,占全身恶性肿瘤的1%~5%,是耳鼻咽喉的第三大肿瘤。 2、为什么会得喉癌? 喉癌的病因还不确切,但是喉癌的发病率与每日吸烟的量和吸烟的总时间成正比。现在已证实,烟草燃烧时产生的烟草焦油中苯丙芘(benzopyrene)有致癌作用,烟草烟可以使粘膜充血、水肿、上皮增生和鳞状化生,纤毛运动停止或迟缓,成为致癌的基础;饮酒,饮酒者患喉癌的危险是不饮酒的1.5~4.4倍。吸烟并饮酒其危险性将更高;空气污染高的城市,喉癌的发病率高,城市居民的发病率高于农村。 3、喉癌怎么诊断? 一般来说,超过40岁以上,持续存在声嘶、咽异物感、咽痛、血丝痰等,症状超过3周,经发声休息和一般治疗不改善,必须由专科医生作详细的喉镜检查,喉镜检查如果发现肿瘤,经过活检即可确诊。确诊后还要做详细的全身检查,了解肿瘤的范围,才能开始制定治疗方案。 4、喉癌可以治好吗? 早期的喉癌治愈率达到90%,所以只要提高警惕,出现异常症状及时就医,就可以完全治愈。 具体来说,医生会根据病变的大小、位置、生物学行为、病人的全身情况选择不同的手术方式,这就好比量体裁衣,达到既根治肿瘤,又最大程度的保全患者的说话和呼吸的功能。当然,还有一部分患者诊断是已经比较晚期,这就需要将整个喉切除。随着现代技术的发展,我们已经有各种的方法让无喉人说话,甚至像正常人那样生活。 5、有没有微创的治疗方式? 上世纪60年代发明的CO2激光,现在已经广泛的应用于早期喉癌的治疗。它具有疗效好、损伤小(无需气管切开)、术后恢复快的优点。患者一般住院4~5天即可出院,并且很好保留了发音功能。 6、喉癌需要放疗和化疗吗? 喉癌的治疗是以手术为主,但对于较晚期的肿瘤,也需要辅助放疗和化疗,来减少肿瘤复发的机会。另外对于少数对于化疗敏感的喉癌,我们也尝试通过放化疗来治愈患者,这部分患者在根治肿瘤的同时,避免了手术。 7、无喉人如何说话? 无喉人(全喉切除后),空气直接经颈部造瘘口进出气管和肺部。病人再不能以原来正常的发音方式进行发音。其语言康复主要通过下列方法进行:食道发声法:利用吞咽法将空气吸入食管,作为震动假声门的原动力,当吸入空气排出时,会震动喉咽与食管连接处的粘膜和肌肉,发出声音。电子喉发声法:利用电力去震动电子喉的发声膜,再通过按钮开关,口舌运动,就能发出声音来。气管食道活塞发声法:通过手术建立气管食道瘘或安放发音纽,让气流由气管进入食道而发音。气动式喉头发声法:利用气动式喉头,通过放在气管造瘘口上,让气流震动发音膜而发音。以上各方法因人而异,需勤加练习,才能达到与人交流的目的。
每次出诊的时候,我常常都会遇到慢性咽痛的患者来就诊,他们会告诉我:我的咽痛很长时间了,辗转多家医院都未能治愈,而且许多医院诊断为慢性咽炎,但如何用消炎药都不管用。而每当这时,我都会沉下心来,仔细询问疼痛的特点、性质、部位,因为多年的临床经验告诉我,慢性咽痛其实有很多学问,如果忽略咽痛背后的元凶,就难以帮患者解决问题。 1、茎突综合征:茎突位于咽旁间隙,是人体正常的生理结构,正常的茎突是长约2.5cm的骨刺,没有特别的功能。但当茎突过长或者茎突尖部指向异常时,会造成一侧的咽痛或颈痛,病人疼痛的时间较长,往往数月或数年。疼痛时候常有鱼刺感、牵拉感,吞咽时会加重,转头时也可加重,偶尔会引起剧烈的咳嗽。诊断需要做一个茎突的照片,如果发现茎突超过3cm或者其指向异常,并且有典型的症状,则诊断即可成立。治疗的方法是将变异的茎突切除,药物治疗无效。 2、舌骨综合征:舌骨是位于上颈部的一个骨性结构,呈马蹄形,许多颈部肌肉附着在上面。当舌骨周围肌肉的炎症或者舌骨大角增生时会对邻近血管神经产生压迫,它的特点是上颈部区域疼痛及吞咽异物感,会放射至耳部,症状与茎突综合征相似,但不同的是,由于舌骨较为表浅,往往在上颈部可以触及明显的压痛点,而茎突较深,颈部无法触及。治疗方法是局部封闭或手术切除。 3、三叉神经痛:在谈这一疾病之前,首先要了解神经痛的特点,它表现为面部、颈部、咽部的闪电样剧烈疼痛,历时数秒或数分钟,不发作的时候没有症状。疼痛可以因为口腔和颜面部的轻微刺激诱发,比如刷牙,漱口,洗脸等,导致患者不敢做以上的动作。三叉神经是主管我们头面部的感觉,面部、咽喉部、耳部、舌骨肌群都有它的分布,疼痛剧烈,患者多无法忍受。药物的治疗主要采用卡马西平,治疗无效可以采用三叉神经撕脱或神经节的射频术,少部分患者是颅内肿瘤压迫导致的,则需要到脑外科治疗。 4、神经官能症:有些患者疼痛并不剧烈,时间也较长,也没有固定的疼痛部位,临床检查也没有异常的改变。而深入交流后就发现患者比较焦虑,害怕自己得了癌症,这可能是神经官能症。而经过医生耐心的开导,并辅助一些抗焦虑药,患者症状就会得以缓解。 慢性咽痛的学问很多,远非慢性咽炎这么简单。以上是一些常见的原因,但实际上还有一些少见的病因,如表现为上腭部疼痛的翼突钩综合征,表现为扁桃体区域神经痛的舌咽神经痛,当然还需要排除一些肿瘤性病变。作为患者,了解相关的科普知识有助于缓解焦虑的情绪以及选择合适的就诊方式,不至于急病乱投医。
(转贴)关于上海新华医院伤害无辜医务人员恶性事件的声 明痛悉上海新华医院心血管外科发生一起严重的伤害无辜医务人员的恶性事件,10名医护人员2011年1月31日被数十名医闹刺伤,作为行业协会,对此事件深表震惊和痛心,同时,密切关注此事件的进展,对受伤的同仁表示慰问,盼望他们在有关部门的帮助下尽快从身体和心理上康复,早日回到为广大患者解除疾苦的行列中来。在感谢上海市政府和各界对此事件积极处理的同时,也希望有关部门严惩肇事凶手,伸张正义,为上海乃至全国的医疗大环境改观起到促进作用。医患矛盾由来已久,近年,随着政府法制建设和卫生行政管理部门监督的完善,安全行医,规范服务已在全国各级医疗服务从业人员中深入人心。作为行业协会,在努力加强规范医疗服务,完善诊疗规程,提高行业从业人员服务意识方面,多年来做了大量的工作,而且也很欣喜地看到;我国心血管外科的治疗水平和手术量逐年提高,更多的患者康复并回到社会生活当中。但医患矛盾似乎并没有有效改善,反而医闹现象越演越烈、严重伤害医务人员的恶性事件经常发生。我们衷心的希望随着医疗体制改革的进一步深入,法制化建设的进一步完善,我国的就医环境和医务人员从业环境能够得到同步改善,使更多患者能够得到高质量的医疗服务,同时医务人员也能够有一个被社会认同的、安全的医疗环境。中华医学会胸心外科学分会2011-2-1 北京